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自修课程开设学期

～ 学年度第 学期

申请时间

年 月 日

自

修

课

程

（一）

情

况

课程代码

课程名称

教学班号

开课开始周

任课教师

冲突课程具体情况：

学生签字确认：

任课教师意见：

签字： 年 月 日

自

修

课

程

（二）

情

况

课程代码

课程名称

教学班号

开课开始周

任课教师

冲突课程具体情况：

学生签字确认：

任课教师意见：

签字： 年 月 日

处理意见

处理情况：

处理人签字： 年 月 日